典型事故通报:埇桥温氏畜牧有限公司“2020.8.22”中毒窒息事故调查报告

文章来源: 市应急管理局浏览量:发表时间:2020-10-08 16:49 责任编辑: 应急管理局
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202082217时,埇桥温氏畜牧有限公司所属秦圩种猪场发生一起中毒窒息事故,造成2人死亡。

事故发生后,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,市政府成立了由市应急、纪委监委、工会、公安、人社、农业农村等部门及埇桥区政府组成的2020.8.22”中毒窒息事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员,查明了事故经过和原因、认定了事故性质,提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况

埇桥温氏畜牧有限公司(以下简称埇桥温氏),成立于2015923日,统一社会信用代码:91341302MA2*****,注册机关:宿州市埇桥区市场监督管理局,注册资本:壹仟万元整,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:安徽省宿州市埇桥区灰古镇付湖村二徐路西侧,法定代表人:练志龙,营业期限:长期,经营范围:生猪养殖、销售,种猪养殖、销售,粮食收购,饲料生产、销售;合作家庭农场养殖技术指导服务。

埇桥温氏下属秦圩种猪场项目于201712月以EPC(设计采购施工)总承包方式整体发包给上海谷瑞农牧设备有限公司建设,2018年12月份项目建设完毕。根据双方合同约定,2020年7月18日,上海谷瑞派遣焦自浩、张幸福二人到秦圩种猪场进行设备维护。

(二)设备维护单位情况

上海谷瑞农牧设备有限公司(以下简称上海谷瑞),成立于2002430日,统一社会信用代码:913100007381*****,注册机关:上海市市场监督管理局,注册资本1200万美元,类型:有限责任公司(外国法人独资),住所:上海市松江区莘砖公路51876层,法定代表人:林元东,营业期限:2002430日至2052429日,经营范围:生产加工谷物储存、烘干、处理机械、动物饲养机械及其他农牧机械和零部件,销售公司自产产品,以及从事上述产品及其同类商品的批发、佣金代理(拍卖除外)、进出口业务,并提供相关配套服务,以及钢结构工程专业承包。

(三)相关人员情况

1.焦自浩,上海谷瑞员工,事故中死亡。

2.张幸福,上海谷瑞外聘临时工人,事故中死亡。

3.曾小良,埇桥温氏下属秦圩种猪场场长。

4.沈远远,埇桥温氏行政专员(专职安全员)。

5.崔脯生,埇桥温氏副经理。

6.冼长汉,埇桥温氏副经理,负责全面工作。

7.刘捷,上海谷瑞安全质量部部长。

8.杨德涛,上海谷瑞售后服务部部长。

9.林元东上海谷瑞总经理。

10.从朝辉,埇桥区畜牧兽医水产服务中心渔政股股长

11.陈民,埇桥区畜牧兽医水产服务中心主任。

12.赵忠良,埇桥区农业农村局局长。

13.王树仁,埇桥区现代农业示范园管委会挂职副主任。

14.欧三青,埇桥区现代农业示范园管委会党工委书记。

二、事故经过及应急处置情况

2215时许,焦自浩告知秦圩种猪场准备维修4号污水提升井内设备。1630分许,焦自浩与张幸福二人到达4号污水提升井,张幸福下到井内拆下搅拌机扇叶并拿出井外,焦自浩将扇叶冲洗和钻孔后交给张幸福,张幸福随即下井进行安装。17时许,焦自浩看到张幸福晕倒在井内,忙向在污水站二楼平台作业的种猪厂工作人员李明大声呼救,得到回应后,焦自浩独自进入井内抱起张幸福爬上爬梯,随后,焦自浩也晕倒在井内。

事故发生后,种猪厂人员迅速拨打110119报警电话和120急救电话,并使用鼓风机向井内送风增氧,在现场等待救援。1730分许,119到达现场后将焦自浩、张幸福2人从井内救出,并由120急救车分别送至市立医院、矿建医院抢救。当日1950分许,因抢救无效,2人先后死亡。

1740分许,现代农业示范园党工委书记欧三青接报后,第一时间到达现场指导救援。18时左右埇桥区应急局负责人、19时左右埇桥区副区长魏启宏先后赶到两家医院了解救治情况,并赶到事故现场进行查看。接报后,埇桥区委、区政府主要负责同志对事故救援及善后工作提出具体要求。

目前,上海谷瑞已分别与两名死者家属签署赔偿协议,善后工作结束。

三、事故原因分析

(一)直接原因

焦自浩、张幸福二人违反有限空间作业安全操作规程,在未对污水提升井进行通风换气、未进行有毒有害气体检测、未佩戴安全防护装备的情况下,擅自进行有限空间作业并盲目施救是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.上海谷瑞未对外派作业员工进行有效安全教育培训,有限空间作业管理制度与防范措施缺失。

2.埇桥温氏安全生产管理制度不健全,未对公司内有限空间进行辨识并建立有限空间管理台账,未将外委人员纳入公司一体化管理与教育培训,未对作业现场实行有效监管。

3.埇桥区农业农村局、埇桥区畜牧兽医水产服务中心、埇桥区现代农业示范园,未认真落实安全生产“三个必须”和属地管理要求,畜牧养殖企业安全监管存在疏漏。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反有限空间作业管理规定、企业安全生产主体责任落实不力、行业和属地监管存在疏漏而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任人员

焦自浩、张幸福,系上海谷瑞员工,违反有限空间作业规定,违章作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于两人在事故中死亡,不予追究其相关责任。

(二)对责任人员的处理建议

1.曾小良,系埇桥温氏下属秦圩种猪场负责人。履行安全生产管理职责不力,未严格执行有限空间作业审批制度,现场管理缺位,负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,对其处6000元的罚款。

2.沈远远,系埇桥温氏行政专员,安全生产业务负责人。对外协队伍安全管理与教育培训工作不到位,未有效开展有限空间作业风险辨识与事故防范工作,负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,对其处6000元的罚款。

3.崔脯生,系埇桥温氏副经理,公司安全生产分管负责人。员工安全生产教育培训不到位,风险管控与安全隐患排查不力,负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,对其处8000元的罚款。

4.冼长汉,系埇桥温氏副经理,负责公司全面工作。未有效履行本单位安全生产第一责任人职责,负事故主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其处以上年度收入30%的罚款。

5.刘捷,系上海谷瑞安全质量部部长。对公司外派作业队伍安全教育培训不到位,现场管理存在盲区负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,对其处8000元的罚款。

6.杨德涛,系上海谷瑞售后服务部部长。对外派人员管理松懈,未给员工配备必要的安全防护器具,教育培训不严格,负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,对其处8000元的罚款。

7.林元东,系上海谷瑞总经理。未有效履行本单位安全生产第一责任人职责,负事故主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议对其处以上年度收入30%的罚款。

8.从朝辉,系埇桥区畜牧兽医水产服务中心渔政股股长,中心安委办负责人。畜牧行业安全监督检查工作不到位,辖区畜牧企业有限空间作业隐患整治工作不力。根据《事业单位人事管理条例》(国务院令第652号)第二十八条第(二)项之规定,给予其记过处分。

9.陈民,系埇桥区畜牧兽医水产服务中心主任,挂职任埇桥区农业农村局副局长。未按照安全生产“三个必须”要求落实安全管理职责,辖区畜牧企业有限空间作业安全监督缺位负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定,给予其警告处分。

10.赵忠良,系埇桥区农业农村局局长。安全生产“三个必须”要求落实不力,对辖区畜牧企业安全生产工作组织领导与监督管理不到位,负事故领导责任。根据《中国共产党问责条例》第条第(一)项之规定,给予其诫勉。

11.王树仁,系埇桥区现代农业示范园管委会安全生产分管负责人。对属地企业安全生产监督检查指导存在疏漏,风险排查与隐患整治不力。根据《中国共产党问责条例》第条第(一)项之规定,给予其诫勉。

12.欧三青,系埇桥区现代农业示范园管委会党工委书记,负责园区全面工作。属地安全生产管理责任落实不到位,责成其向埇桥区安委会做出深刻书面检查。

13.魏启宏,系埇桥区政府分管农业、畜牧业等工作负责人,责成其向埇桥区安委会做出深刻书面检查。

(三)对责任单位的处理

1.埇桥区畜牧兽医水产服务中心未认真按照“三个必须”要求履行安全生产责任,畜牧养殖业安全监管工作存在疏漏。由埇桥区政府对该单位进行通报批评。

2.埇桥温氏畜牧有限公司,未依法落实企业安全生产主体责任,安全生产责任制和安全生产管理制度不健全,员工安全教育培训不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对其处以50万元的罚款。

3.上海谷瑞农牧设备有限公司,未依法落实企业安全生产主体责任,未对外派人员进行有效安全教育培训,作业现场管理缺位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十二条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对其处以50万元的罚款。

六、防范及整改措施

(一)开展宣教培训,提高有限空间作业从业人员的安全意识。埇桥区及全市各地各部门要认真吸取此次事故教训,大力组织开展辖区内有限空间作业安全培训工作,重点加大对基层安全监管人员、有关企业负责人和安全管理人员的培训,着力提升安全监管人员监管水平和企业从业人员安全风险辨识和防范能力。要充分利用各种宣传媒介,大力宣传有限空间作业安全知识,定期开展事故应急演练,提高从业人员事故防范和应急处置能力。

(二)强化行业监管,严格落实三个必须要求。埇桥区要厘清和明确相关部门安全监管责任;督促各行业管理部门和乡镇(园区)以案为鉴,进一步增强安全责任意识,有效落实“三个必须”行业监管责任和属地监管责任。督促指导企业落实安全主体责任,日常监督检查做到全覆盖,防止类似事故发生。

(三)完善工作机制,打通安全监管最后一公里埇桥区要认真汲取教训,举一反三,要深入查找事故暴露出的问题,深挖细究问题根源,消除安全监管盲区,坚决打通监管部门到企业的最后“一公里”。切实解决安全监管工作中的形式主义、官僚主义问题,坚决防范遏制各类事故发生,切实维护好人民群众生命财产安全和社会稳定。